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阳明病,出现下身出血、胡言乱语的症状,这是热邪侵入血室。如果只是头部出汗,应当针刺期门穴,根据实证的情况进行泻法,当全身微微出汗时,疾病就会痊愈。

【注释】妇人患伤寒,月经恰好来临,就会出现热邪侵入血室的病症,适宜针刺期门穴;男子患伤寒,出现下身出血、胡言乱语的症状,同样是热邪侵入血室。如果热邪随着血液排出,必然会全身出汗而病解。如果出血已经停止,热邪没有消散,蓄积在阳明经,不能向外发散而向上熏蒸,仅头部出汗而病不解的,也应当针刺期门穴,根据实证的情况进行泻法,那么也必然会全身微微出汗而痊愈。

【集注】方有执说:血室、头汗、期门等相关注释,都在太阳病篇章中。阳明经的经脉,直行的部分,从缺盆向下沿着乳房内侧,向下夹脐,进入气街中。血室的经脉,起始于气街,向上行至胸中而散开。所以妇人月经来临,热邪侵入血室,就会出现类似结胸且胡言乱语的症状,这是热从阳明里证引发。男子下身出血,热邪侵入血室,仅头部出汗且胡言乱语,这是热从阳明外证引发,所以都适宜针刺期门穴。

程应旄说:下身出血会使经脉空虚,热邪得以乘虚侵入血室。胡言乱语是因为血室虽然属于冲脉所主,但心经实际上是血室的主宰,血室被热邪侵扰,所以心神不清。仅头部出汗,是因为血液下泄则无汗,热邪上扰则头部出汗。针刺期门穴,是因为热邪侵入阴分,实邪在阴分,根据实证进行泻法,那么营气调和,心气向下通达,所以全身微微出汗而病解。

阳明病,出现口燥,只想用水漱口而不想咽下的,这必然会出现鼻出血。

【注释】阳明经属胃,开窍于口,阳明有热,所以口燥。只想用水漱口,不想咽下,虽然口燥但不口渴,可知热在经脉而不在腑,在血分而不在气分。热在血分,逼迫血液妄行,必然会导致鼻出血。

【集注】喻昌说:口中干燥与口渴不同,只想用水漱口而不想咽下,可知不口渴。阳明病,口燥但只想用水漱口而不想咽下,可知邪气侵入血分,阳明经的经脉起始于鼻,所以知道血液受热而妄行,必然会从鼻而出。

沈明宗说:阳明病,口燥用水漱口而不想咽下,这是邪气郁滞在经脉,还没有侵入腑。

脉象浮,身体发热,口干鼻燥,能够正常进食的人,就可能会出现鼻出血。

【注释】这一条承接上一条,详细列出脉象和症状,以相互阐发其中的含义。阳明病,脉象浮且身体发热,口鼻干燥,这表明热邪在经脉。如果这个人能够正常进食,那就说明胃气调和,胃气调和则邪气应当还表而解除。然而邪气还表解除,不是从卫气解除,就是从营血解除。通过出汗而解除的,是从卫气解除;通过鼻出血而解除的,是从营血解除。现在既然能进食且会鼻出血,就可知邪气想要从营血解除。

【集注】张锡驹说:这是论述阳明经脉有燥热。热邪在经脉,所以脉象浮且身体发热,热沿着阳明经脉向上,所以口干鼻燥,没有损伤胃气,所以能正常进食。说能进食的人会鼻出血,是说疾病不在胃腑,并非因为能进食而导致鼻出血。

出现阳明病的症状,患者容易健忘的,体内必定有瘀血蓄积。之所以这样,是因为本来就有长期瘀积的血液,所以导致健忘。大便虽然干结,但排便反而比较容易,而且大便颜色一定是黑色的,这种情况适宜用抵当汤攻下。

【注释】《黄帝内经》说:血聚于下,会使人神志错乱而容易健忘;容易健忘,就是容易忘记之前说过的话和发生的事。现在阳明病患者容易健忘,是因为本来就有长期瘀积的血液,与热邪向上一并影响到心,所以导致健忘。瘀血蓄积的大便虽然干结,但排便反而比较容易,大便颜色一定是黑色的,这是因为瘀血与糟粕混合在一起,所以排便反而容易且颜色发黑。不用桃仁承气汤,而用抵当汤大力攻下,是因为患者本来就有长期瘀积的血液。

【集注】张志聪说:太阳经的蓄血在膀胱,所以通过检验小便是否通利来判断;阳明经的蓄血在肠胃,所以通过检验大便是否发黑来判断。

张璐说:大便颜色发黑,虽然说是瘀血,但燥结的大便也会发黑,只是瘀血导致的发黑像漆一样黏腻,燥结导致的发黑像煤灰一样晦暗,这是需要明确分辨的。

郑重光说:太阳经热结膀胱的病症,轻的表现为如狂,重的表现为发狂。如狂的,血会自行下行,所以用桃仁承气汤,顺势引导瘀血下行;发狂的,血不自行下行,就必须用抵当汤。这一条中健忘的症状比发狂轻,却使用治疗发狂的重剂,为什么呢?因为太阳经中血少,阳明经中血多,所以适宜用抵当汤峻猛攻下。太阳病条文中说“主之”,是确切不可更改的治法,这里说“宜用”,是因为病症有轻重之分,需要根据具体情况临时斟酌用量。

病人没有表证和里证,发热持续七八天,即便脉象浮数,也可以攻下。假如已经攻下,脉象仍然数且不缓解,热邪与瘀血相合就会消谷善饥,到了六七天,不大便的,这是有瘀血,适宜用抵当汤。如果脉象数不缓解,而且腹泻不止,必然会因为邪热逼迫肠道而出现便脓血的情况。

【注释】这一条承接上一条,说明有瘀血蓄积、容易健忘、热邪结聚且没有表证和里证的情况,应当攻下的道理。病人没有表证和里证,就是没有太阳经表证和阳明经里证,只是发热而没有恶寒,持续七八天,即便脉象浮数,也不可以发汗。如果大便干结,可以攻下。假如已经攻下,脉象不浮但数的症状没有缓解,这表明表热已去,里热未除。到了六七天又不大便,如果不能消谷善饥,这是胃中实热,用大承气汤攻下。现在既能消谷善饥,这是胃与热邪相合,并非单纯胃中有实邪与热邪相合,所以大便虽然干结,颜色一定是黑色的,这是有瘀血热结导致的不大便,适宜用抵当汤攻下。如果脉象数不缓解,大便不硬却腹泻不止,必然有长期瘀积的血液,在邪热的逼迫下腐败化为脓血,所以就不适合用抵当汤攻下了。

【集注】张璐说:疾病虽然已经七八天,仍然发热且脉象浮数,仍然属于太阳经表证。因为误下导致邪气内陷,所以脉象数的症状不缓解,内外邪气相合,出现消谷善饥,食物摄入虽多,到六七天反而不大便,而且不烦躁口渴,由此可知这个病症不是热结在胃,而是热结在血分。因为表证误下,还兼有太阳经随经之热没有完全清除,所以用抵当汤最为合适。如果脉象数不缓解而且腹泻不止,又应当根据是否下血来采取不同的治法,倘若血分的热邪不清除,必然会因为邪热逼迫肠道而出现便脓血的情况。

伤寒病发汗之后,出现身体和眼睛发黄的症状。之所以这样,是因为寒湿之邪在体内没有解除,因此认为不可攻下,应当从寒湿的角度去寻求治疗方法。

【注释】伤寒病发汗之后,身体和眼睛发黄。原因在于体表有寒邪,体内有湿邪没有解除。体表寒邪与体内湿邪相互郁滞而导致发黄,这自然与热邪和湿邪在体内瘀积而发黄的情况不同,所以不可攻下。只能在针对体表寒邪和体内湿邪的治法中,寻找合适的治疗方法,适宜发散体表寒邪,通利体内湿邪。

【集注】喻昌说:伤寒发汗之后,热邪应该解除了,怎么反而会熏蒸身体和眼睛导致发黄呢?原因是寒湿相互搏结聚集,恰好停留在躯壳之内,所以导致发黄。这里所说的“里”,是体内的统称,并非指寒湿深入到脏腑内部,因为身体和眼睛正属于躯壳范围,与脏腑并无关系。“于寒湿中求之”,就是要寻找针对寒湿的治疗方法。

程应旄说:患者平素体内就有湿邪,体表寒邪虽然经过发汗,但被体内湿邪牵制的部分,始终在体内无法解散。发汗之后留存的寒邪,与湿邪郁积熏蒸产生热,这并非实热,所以不可攻下。仍然应当从寒湿的角度,根据寒湿的轻重深浅来进行治疗。

伤寒病,瘀热在体内,身体必然发黄,用麻黄连轺赤小豆汤主治。

【注释】伤寒病表邪没有解除,恰好患者阳明经平素就有湿邪,热邪入里与湿邪相合,湿热相互熏蒸瘀积,向外侵及肌表,身体必然发黄。如果患者头部出汗,小便不利,大便干结,那么采用清热、攻下或者利小便的方法,疾病自然可以痊愈。现在患者没有出汗但小便通利,这表明体内的瘀热还不深重,而体表的郁遏却比较严重,所以用麻黄连轺赤小豆汤,既能向外发散表邪,又能在体内祛除湿邪。

【集注】喻昌说:伤寒之邪,遇到湿邪就难以运行,所以热邪在体内瘀积而导致发黄。如果拘泥于“里”字,难道有邪在里反而治疗表证的道理吗?

程应旄说:凡是伤寒病瘀热在体内的,都是由湿邪熏蒸所致,所以身体必然发黄。这里的瘀热不深,只需从解表的角度,解除体表的郁滞,从而消散湿热,麻黄连轺赤小豆汤就是主要的方剂。

林澜说:麻黄连轺汤所针对的病症,虽然说热邪在里,但一定是邪气在表的时候,没有及时解散,现在虽然发黄,仍然适宜通过解表发汗来治疗。

汪琥说:寒邪从外界侵入,如果挟带体内湿邪瘀积在经络之中,就会郁而化热,所以导致患者身体和眼睛发黄。这一条所涉及的病症是从太阳经传来的,太阳伤寒,按理应该用麻黄汤,只是因为邪气传到阳明经,热邪在体内瘀积,这里的“里”并非指胃腑,而是因为阳明经位于太阳经的里侧,也就是《尚论篇》所说的躯壳之里。因为体内有热,所以方剂中使用麻黄汤去掉桂枝的辛热之性,再加上赤小豆、生姜、大枣的甘辛之性,以祛除体表的寒湿,又加入连轺、生梓白皮的苦寒之性,以清解肌表和体内的瘀热。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄(去掉结节,二两)、赤小豆(一升)、杏仁(去掉皮和尖,四十枚)、生姜(切片,二两)、大枣(掰开,十二枚)、甘草(炙制,二两)、生梓白皮(切片,一升)、连轺(二两)

以上八味药,用潦水一斗,先煮麻黄,再次沸腾后,撇去上面的浮沫,加入其他药物,煮取三升,分三次温服,半天内服完。

【方解】湿热导致发黄,没有表证和里证,热盛的就清热,小便不利的就利小便,里实的就攻下,表实的就发汗,这些方法都是为了给病邪寻找出路。使用麻黄汤来解表,使发黄之邪从体表散去。去掉桂枝,是避免其热性;佐以生姜、大枣,是为了调和营卫;加入连轺、梓白皮来泻热,赤小豆来利湿,共同达到治疗表实发黄的效果。连轺,就是连翘的根。如果没有梓白皮,可以用茵陈代替。

【集解】周扬俊说:这也是表里双解的方法,所以使用解表发汗的药物时,必定要兼有渗湿的药物。伤寒病导致发黄的,一定是患者太阴经平素就有湿热,再加上寒邪没有散去,两种邪气相互结合,从而熏蒸郁积导致发黄。

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